保險理賠的程序_25年中級經(jīng)濟師金融知識點
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【內(nèi)容導航】
保險理賠的程序
【內(nèi)容導航】
第四章 保險公司
【知識點】
保險理賠的程序
保險理賠的程序通常包括確定理賠責任、確定損失原因、查勘損失事實、賠償給付、損余處理和代位求償?shù)取?/p>
(一)確定理賠責任
1.財產(chǎn)保險
對財產(chǎn)保險而言，當保險人收到出險通知后，為了確定理賠責任，應當首先研究以下八個問題：①保單是否仍有效力;②被保險人提供的單證是否齊全和真實;③損失是否由所保風險引起;④已遭損毀的財產(chǎn)是否為所承保的財產(chǎn);⑤保險事故發(fā)生的地點是否在承保范圍以內(nèi);⑥保險事故發(fā)生的結果是否構成要求賠償?shù)囊?⑦請求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲑r償請求;⑧在損失發(fā)生時，被保險人是否對保險標的享有保險利益。
2.人身保險
對人身保險而言，為了確定是否給付保險金，保險人除需要考慮以上問題外，還要調(diào)查清楚以下八個問題：①索賠有無欺詐或誤告;②死亡的原因是什么,是正常死亡還是自殺，或是意外事故;③被保險人的年齡或性別是否有誤;④如果被保險人失蹤，能否確定失蹤地點;⑤領取身故保險金的受益人是否為保單上指定的受益人;⑥被保險人的傷殘是否真正符合合同約定的要求;⑦醫(yī)生是否提供了超出醫(yī)療費用的賬單;⑧傷殘開始的確切日期。
這里需要特別強調(diào)保險利益。在財產(chǎn)保險中，保險利益不僅關系到哪些人能夠成為投保人的問題，而且關系到哪些人享有賠償請求權的問題。對保險標的已無保險利益的被保險人，不能獲得保險人的賠償;對保險標的有保險利益，所能獲得賠償?shù)臄?shù)額以被保險人的利益為限。
(二)確定損失原因
在保險事故中，造成損失的原因有時是多方面的。例如，在海上貨物運輸中出現(xiàn)貨物腐爛現(xiàn)象，由此造成損失，就要具體分析導致?lián)p失的原因是什么:是由惡劣氣候?qū)е?，還是在裝船前由貨物本身的溫度過高所引起的。如果屬于保險人承保的保險責任，保險人應當承擔賠償責任;反之，保險人就不應當承擔賠償責任。
(三)查勘損失事實
在保險理賠責任被確定后，如果確系由保險人負責賠償，需要再做深入調(diào)查，以便估計損失金額。這一步驟主要包括以下內(nèi)容。
1.確定損失狀況
在人身保險方面，主要是確定人的死亡、疾病、傷殘等情況;在財產(chǎn)保險方面，主要是確定損失的種類、損失發(fā)生時間以及損失程度，并應查明保險標的的使用情況、保險事故的發(fā)生經(jīng)過及原因、有無投保其他險種等。
2.認定求償權利
一般來說，保險合同中約定了投保人或被保險人應當遵守的若干事項。如果投保人或被保險人違背了這些事項，保險人可以以此為由拒絕賠償。換句話說，被保險人將被認定喪失求償?shù)臋嗬?。例如，在保險標的的使用性質(zhì)或其本身的危險性質(zhì)有所改變，因而增加了所保風險發(fā)生可能性的情況下，投保人或被保險人對此未履行通知義務，或未獲得保險人的同意;投保人或被保險人在保險事故發(fā)生時未盡力采取必要的、適當?shù)谋Ｈ胧?，以避免或減輕損害;對于損失發(fā)生后的現(xiàn)場，投保人或被保險人擅自破壞等，這些內(nèi)容可能使被保險人喪失求償?shù)臋嗬?/p>
3.估計損失金額
幾乎所有的財產(chǎn)保險合同都事先約定：當被保險財產(chǎn)發(fā)生損失時，保險人采取什么方法進行賠償。在保險實踐中，人們主要使用重置價值法和比例賠償法計算應賠數(shù)額。
(四)賠償給付
保險事故發(fā)生后，經(jīng)調(diào)查屬實并估算賠償金額后，保險人應立即給付賠償金。如果保險合同有約定期限，保險人應在約定期限內(nèi)給付;如果保險合同沒有約定期限，保險人也應盡快做出給付決定。賠償給付形式通常為貨幣。但如果保險合同有特別約定，保險人于必要時也可以選擇貨幣以外的形式。例如，火災保險的恢復原狀、汽車保險的修復、玻璃保險的重置、意外傷害與疾病保險的負責醫(yī)療等。
(五)損余處理和代位求償
在財產(chǎn)保險中，受災的財物有時還具有一定的殘余價值，保險人在完成全部賠付后，有權處理受損物資，也可將損余物資折價給被保險人，以充抵部分賠償金。如果損失原因?qū)儆诘谌哓熑?，保險人進行賠償后即可行使代位權向第三者求償。
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