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類 別：保險法規(guī)文 號：桂人社發(fā)〔2014〕45號頒發(fā)日期：2018-09-17
地 區(qū)：廣西行 業(yè)：衛(wèi)生和社會工作時效性：有效
北部灣經(jīng)濟區(qū)各市人力資源和社會保障局，自治區(qū)社會保險事業(yè)局：
為全面貫徹實施《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2014〕5號，以下簡稱桂人社發(fā)〔2014〕5號文件)、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2014〕6號，以下簡稱桂人社發(fā)〔2014〕6號文件)和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)生育保險暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2014〕7號，以下簡稱桂人社發(fā)〔2014〕7號文件)，結(jié)合實際情況，現(xiàn)就進一步完善北部灣經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療生育保險政策有關(guān)問題通知如下：
一、關(guān)于執(zhí)行時間問題
桂人社發(fā)〔2014〕5號文件、桂人社發(fā)〔2014〕6號文件和桂人社發(fā)〔2014〕7號文件均已明確規(guī)定自2014年7月1日起施行。因此，請各市務(wù)必提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，精心組織，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2013〕39號)的要求，加快推進北部灣經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療生育保險政策同城化的實施。
二、關(guān)于職工基本醫(yī)療保險
(一)符合桂人社發(fā)〔2014〕6號第二十條、第二十一條規(guī)定的參保人員，退休前參加單建統(tǒng)籌基金或住院醫(yī)療保險，達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫(yī)療保險費不滿25年的，須一次性補繳不足繳費年限時段的基本醫(yī)療保險費，其中按“統(tǒng)賬結(jié)合”費率補繳基本醫(yī)療保險費須滿5年以上;退休前參加單建統(tǒng)籌基金或住院醫(yī)療保險，達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫(yī)療保險費滿25年的，須一次性補繳5年單建統(tǒng)籌基金或住院醫(yī)療保險與“統(tǒng)賬結(jié)合”費率差的基本醫(yī)療保險費。足額補繳基本醫(yī)療保險費后，才能按照桂人社發(fā)〔2014〕6號文件第四十四條規(guī)定享受待遇。
補繳的基本醫(yī)療保險費全部并入統(tǒng)籌基金，不補劃入個人賬戶。
(二)符合按照桂人社發(fā)〔2014〕6號第三十一條第(二)項規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費的參保人員，按“統(tǒng)賬結(jié)合”費率繳費須滿5年以上。
(三)桂人社發(fā)〔2014〕6號文件第四十九條適用所有參加職工基本醫(yī)療保險的人員。
(四)按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于增補廣西基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目的通知》(桂人社發(fā)〔2012〕76號)規(guī)定，對國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定的可單獨收費的醫(yī)用材料(含體內(nèi)置放材料)按價格分類管理：200元以下(含200元)為甲類醫(yī)用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫(yī)用材料;500元以上為丙類醫(yī)用材料。其中丙類醫(yī)用材料分500元以上至5000元以下和5000元以上(含5000元)兩檔，報銷比例按桂人社發(fā)〔2014〕6號文件第四十三條第(二)項“統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔支付表”中丙類醫(yī)藥費支付。
(五)以每年1月1日前統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍計算、確定當年統(tǒng)籌基金最高支付限額。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調(diào)整。
(六)參保病人跨年度住院的，當年發(fā)生的醫(yī)療費按桂人社發(fā)〔2014〕6號文件第十一條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在當年12月31日前給予結(jié)算; 如參保病人當年已足額支付一次住院起付標準的，次年不再支付一次住院起付標準;如參保病人當年發(fā)生的醫(yī)療費不足支付一次住院起付標準的，次年由參保病人再補足支付一次住院起付標準。
(七)參保個人使用完年度統(tǒng)籌基金最高支付限額后，對門診特殊慢性病、門診特殊檢查特殊治療和急診留觀醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用按如下處理：
1.對符合桂人社發(fā)〔2014〕6號文件第四十條第(四)項門診特殊慢性病的參保病人，屬于各病種年度統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用，按《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法》(桂人社發(fā)〔2014〕33號)規(guī)定辦理報銷; 超過各病種年度統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌不予支付，全額由個人負擔。
2.對符合桂人社發(fā)〔2014〕6號文件第四十一條門診特殊檢查、特殊治療發(fā)生的醫(yī)療費，職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌不予支付，全額由個人負擔。
3.對符合桂人社發(fā)〔2014〕6號文件第四十二條急診留觀醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用，按《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法》(桂人社發(fā)〔2014〕33號)規(guī)定辦理報銷。
三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
(一)成年居民應(yīng)當按戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在校學(xué)生按學(xué)籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;屬于流動就業(yè)人員的成年居民，應(yīng)當按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳衛(wèi)生廳財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法〉的通知》(桂人社發(fā)〔2010〕116號)有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，在就業(yè)地參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。
(二)低保對象等困難居民參保所需個人繳費部分，由統(tǒng)籌地區(qū)按照《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號)、《民政部、財政部、勞動和保障部關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號)、《自治區(qū)殘疾人聯(lián)合會、人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳關(guān)于對城鎮(zhèn)重度殘疾人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行政府全額補助的通知》(桂殘聯(lián)字〔2012〕64號)和地方有關(guān)規(guī)定落實各級政府補助資金。
(三)以每年1月1日前統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍計算、確定當年統(tǒng)籌基金最高支付限額。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調(diào)整。
四、關(guān)于生育保險
(一)生育津貼的計發(fā)標準，統(tǒng)一按照職工生育當月用人單位繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數(shù)計發(fā)。生育津貼與產(chǎn)假工資不得重復(fù)享受。生育津貼發(fā)放后，繳費基數(shù)有變動的，生育津貼不再增補或扣減。
參保女職工在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)之日前已懷孕的，其生育津貼的計發(fā)標準，按用人單位最后一個月繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數(shù)計發(fā);生育保險待遇由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接支付給個人。
(二)參保職工實施計劃生育措施后意外懷孕的，按規(guī)定享受生育保險待遇。
符合計劃生育政策規(guī)定，多次放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生的醫(yī)療費用，由生育保險基金按規(guī)定支付。
男職工符合計劃生育政策規(guī)定，施行輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)的醫(yī)療費用，按桂人社發(fā)〔2014〕7號文件附件(生育保險待遇項目支付標準表)中“男職工配偶為無業(yè)人員”的醫(yī)療費支付標準執(zhí)行。
計劃生育實施皮埋術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用按桂人社發(fā)〔2014〕7號文件附件(生育保險待遇項目支付標準表)中放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的標準支付。
(三)參保職工妊娠、分娩時發(fā)生并發(fā)癥的，其醫(yī)療費低于桂人社發(fā)〔2014〕7號附件(生育保險待遇項目支付標準表)中醫(yī)療費支付標準的，按標準支付;高于醫(yī)療費支付標準的，先按標準支付后，余下的醫(yī)療費由生育保險基金支付85%，個人負擔15%。
先兆流產(chǎn)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按桂人社發(fā)〔2014〕7號文件附件(生育保險待遇項目支付標準表)中流產(chǎn)的醫(yī)療費標準支付，一個孕產(chǎn)期內(nèi)支付一次。
(四)職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定已由公共衛(wèi)生服務(wù)項目或者基本醫(yī)療保險基金等支付的，生育保險基金不再支付。
(五)用人單位補繳應(yīng)當繳納的生育保險費、滯納金后，由生育保險基金依照有關(guān)規(guī)定支付新發(fā)生的費用;欠費期間發(fā)生的生育保險待遇，由用人單位按照規(guī)定的項目和標準支付。
(六)參保職工在妊娠、分娩時發(fā)生并發(fā)癥的，其生育醫(yī)療費用應(yīng)當在妊娠終止或分娩后由用人單位或個人統(tǒng)一申報。
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