一、出臺背景

2021年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）印發(fā)，旨在通過改革，完善制度，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。為貫徹落實(shí)好《指導(dǎo)意見》要求，結(jié)合遼寧實(shí)際制定《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》。

二、主要內(nèi)容

（一）總體要求。

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機(jī)制和改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。通過“個(gè)人賬戶劃入減少、統(tǒng)籌基金相應(yīng)增加”的基金結(jié)構(gòu)調(diào)整，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用從原來的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變，補(bǔ)齊門診保障短板。

（二）主要措施。

1．建立完善普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。在做好門診慢特病保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病和常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員）。文件明確了各統(tǒng)籌地區(qū)確定普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)線：起付標(biāo)準(zhǔn)不低于300元、統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于3000元。普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，可適當(dāng)向退休人員傾斜。

2．規(guī)范全省門診慢特病政策。全省統(tǒng)一規(guī)范病種種類、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，解決各統(tǒng)籌地區(qū)政策的差異化問題，促進(jìn)公平合理。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)通過健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

3．拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。

4．改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。

5．規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金除用于支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。鼓勵(lì)各地探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

6．加強(qiáng)監(jiān)督管理。加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)采集分析應(yīng)用，避免職工醫(yī)保基金不合理支出。

7．健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，依托醫(yī)療保障信息平臺，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。

三、組織實(shí)施

各市人民政府要在2022年6月底前出臺實(shí)施方案，細(xì)化政策措施，確保年底前實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算。強(qiáng)化部門協(xié)同，相關(guān)部門密切配合，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。同時(shí)要注重宣傳引導(dǎo)，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，準(zhǔn)確解讀政策。